Indmeldelse i foreningen

Jeg ønsker at indmelde mig i Dansk Landsforening for Laryngectomerede -D.L.F.L.
Jeg er:

Laryngectomeret.	Permanent kanylebærer.
Støttemedlem.	Partielt laryngectomeret.
Mundhuleopereret.	Andet.
Navn:
Adresse:
Postnr.:
By:
Fødselsår:
Region
Operationshospital:
Hjemkommune:
Operationsmåned og år:
Indtast din e-mail adresse (hvis du har):

Virker desværre ikke i øjeblikket så brug den nederste mulighed og send den som en fil eller udskriv den og send den med posten. Venlig hilsen Steen Møller
 

NB. Udfyld alle felter før du trykker på

 

---

Du kan også i stedet hente indmeldingsskema i word 6,0 format - hvis du ønsker det.
Kan læses af ms-word version 6 eller senere

 

Ansøgningen sendes til:

Dansk Landsforening for Laryngectomerede - DLFL
Strandboulevarden 49, 4.sal DK 2100 København Ø.